Formulár slúži na vytvorenie výpovede dohody o pracovnej činnosti. Dohodu možno jednostranne skončiť len výpoveďou bez uvedenia dôvodu s 15-dennou výpovednou dobou, ktorá sa začína dňom, v ktorom bola písomná výpoveď doručená druhej zmluvnej strane. Právo vypovedať dohodu má tak zamestnávateľ ako aj zamestnanec.