Formulár slúži zamestnancovi na vytvorenie písomného oznámenia, v ktorom uznáva svoj záväzok na náhradu škody, ktorú spôsobil zamestnávateľovi. Zamestnanec, ktorý zodpovedá za škodu, je povinný nahradiť zamestnávateľovi skutočnú  škodu, a to v peniazoch, ak škodu neodstráni uvedením do predchádzajúceho stavu a ak túto škodu zamestnávateľ od zamestnanca požaduje.