Formulár slúži zamestnávateľovi na vytvorenie písomného upozornenia na porušenie disciplíny zamestnancom. Ide menej závažné porušenie pracovnej disciplíny. Pre menej závažné porušenie pracovnej disciplíny možno dať zamestnancovi výpoveď, ak bol v posledných šiestich mesiacoch v súvislosti s porušením pracovnej disciplíny písomne upozornený na možnosť výpovede. Upozornenie je potrebné doručiť do vlastných rúk zamestnancovi.